Entwicklungen beim Mamma-Screening

Entwicklungen beim Mamma-Screening

Verschiedene Bildgebungsmethoden versprechen eine bessere Krebserkennungsrate als die leitlinien-konforme Mammographie. Wie gut sich unter anderen die digitale Brusttomosynthese, die kontrastverstärkte Spektral-Mammographie oder die verkürzte MRT als Screening-Instrumente eignen, zeigt dieser Übersichtsartikel.

  • Datum:
    26.10.2020 1 Kommentare
  • Journal:
    Radiology 2020; 00:1–20
  • Titel:
    Novel Approaches to Screening for Breast Cancer
  • Autor:
    Mann RM et al.
    Zur Originalstudie

Hintergrund

Brustkrebs-Screening-Programme senken die Brustkrebsmortalität nachweislich. Die Bildgebungsmethoden könnten jedoch besser sein: wünschenswert sind eine höhere Sensitivität und niedrigere Falschpositiv-Raten. Ritse Mann und KollegInnen, Radboud University Medical Center, Nijmegen, Niederlande, schauen sich in diesem Übersichtsartikel vielversprechende Alternativen an.

Entwicklungen beim Mamma-Screening

Das perfekte Screening-Instrument

Wünschenswerte Eigenschaften einer Brustkrebs-Screening-Modalität:

  • Hohe Krebsdetektionsrate (hohe Sensitivität)
  • Niedrige Falsch-Positivrate (hohe Spezifität)
  • Niedrige Intervallkarzinomrate
  • Liefert morphologische und funktionelle Informationen
  • Für Frauen mit dichtem Brustgewebe geeignet

Für Patientinnen

  • Keine Strahlenbelastung
  • Kurze Untersuchungszeiten
  • Wenig körperliche Unannehmlichkeiten (Zusammendrücken der Brust, intravenöse Gabe von Kontrastmittel oder Tracer)

Für RadiologInnen

  • Kurze Untersuchungsprotokolle
  • Einfache Auswertung

Für die Klinik/Praxis

  • Wirtschaftlichkeit
  • Hohe Verfügbarkeit
  • Einfache Integration in den klinischen Workflow

Fazit

Das perfekte Screening-Instrument existiert nicht. Mammographie und MR-Bildgebung sind die Methoden der Wahl, um verdächtige Läsionen frühzeitig zu detektieren. Die Vollfeld-Mammographie (FFDM) wird zunehmend durch die digitale Brusttomosynthese (DBT) ergänzt. Die Sonographie verbessert als additives Bildgebungsverfahren die Krebserkennungsrate. Die kontrastverstärkte MRT hat sich mittlerweile zum Standard als zusätzliches Screening-Tool für Frauen mit mittlerem und hohem Brustkrebsrisiko entwickelt. Verkürzte Protokolle machen die MRT zum potenziellen Screening-Tool der Zukunft.

Rund um die Mammographie                      

Die klassische Film-Folien-Mammographie ist seit Anfang der 2000er von der direkten digitalen Vollfeld-Mammographie (full-field digital mammography, FFDM) verdrängt worden. Die digitale Technik bietet eine größere diagnostische Sicherheit bei der Beurteilung von Läsionen.

In den Vordergrund rückte in den letzten Jahren die digitale Brusttomosynthese (DBT). 2011 von der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA zugelassen, wird sie zunehmend als additive Bildgebungsmethode zur zweidimensionalen FFDM eingesetzt. Das Ergebnis – ein quasi dreidimensionales Bild – zeigt eine höhere Krebsdetektionsrate sowie eine niedrigere Rückrufrate als die digitale Mammographie allein. Nachteilig ist die leicht höhere Strahlenbelastung durch die DBT.

Die DBT allein zeigt gegenüber der FFDM keine Evidenz für eine niedrigere Rate an Intervallkarzinomen – also solchen Karzinomen, die im Intervall zwischen zwei Screeninguntersuchungen erkannt werden (Hovda T et al. 2020). Laufende Studien beschäftigen sich mit dem kurz- und langfristigen Patientinnen-Outcome der DBT im Vergleich zur FFDM (TMIST / EA1151 Study 2020).

Die kontrastverstärkte Spektral-Mammographie (CESM) erweitert die morphologischen Informationen der FFDM und DBT um funktionelle Aspekte. Dafür erfolgen bei der CESM pro Ebene zwei Belichtungen mit energetisch unterschiedlichen Röntgenspektren. Im Vergleich zur FFDM beträgt die zusätzliche Krebsdetektionsrate 13,1 pro 1000 für Frauen mit durchschnittlicher und mit hoher Brustdichte (Sorin V et al.). Aktuell läuft in den USA eine multizentrische Studie, die die Performance der CESM und der DBT miteinander vergleicht.

In Bezug auf Detektion, Größe und Tumorausdehnung zeigt die CESM bessere Ergebnisse als die Kombination von Mammographie und Ultraschall. Die Sensitivität der CESM reicht fast an die der kontrastverstärkten MRT heran (Lee-Felker SA et al. 2017, Fallenberg EM et al. 2017).

Ultraschall in der Weiterentwicklung

Insbesondere bei dichtem Brustgewebe hat sich der Ultraschall als zusätzliches Screening-Instrument zur FFDM bewährt.

Gegenüber der Mammographie zeigt der Ultraschall über viele Studien eine durchschnittlich höhere Krebsdetektionsrate, die um vier pro 1000 Frauen höher ist als die der FFDM. Auch die nicht vorhandene Strahlenbelastung spricht für die Modalität. Gleichzeitig sind die hohe Variabilität zwischen BefunderInnen und die geringe Spezifität der Modalität ein Problem: Die Rückrufrate ist hoch.

Doppler-Ultraschall-Geräte erhöhen die Spezifität: Sie können auch mikrovaskuläre Veränderungen in den Läsionen darstellen). Eine automatisierte Befundung könnte die Variabilität bereinigen. Nach aktuellem Stand ist die diagnostische Qualität zwar vergleichbar mit der manuellen Befundung, die Falsch-Positiv-Rate jedoch mit 13% nicht akzeptabel und die Befundungszeit vergleichsweise lang (Giuliano V et al. 2013; Brem RS et al. 2015). Andere Ansätze, wie die 3D-Ultraschall-Computertomographie, oder auch nichtlineare Transmissionstomographie, gehen derzeit nicht über ein experimentelles Stadium hinaus.

Als additive Bildgebungsmethode für Frauen mit dichtem Brustgewebe wird die Elastographie diskutiert. Das bekannte Verfahren misst die Steifigkeit von Weichgewebe und macht das härtere Tumorgewebe sichtbar. Damit können maligne von benignen Tumoren unterschieden werden (Krouskop TA et al. 1998). Der Nachteil: Die Bildinterpretation ist schwierig und hat eine lange Lernkurve.

Dynamische kontrastverstärkte MRT als Wegbereiter

Kaum eine Modalität kann die Neovaskularisation von Tumoren so gut darstellen wie die kontrastverstärkte MRT – bei in anderen Modalitäten okkulten Tumoren zeigt sie die höchste Sensitivität (Mann RM et al. 2019). Bei der Detektion hochgradig invasiver Karzinome zeigen Vergleichsstudien einen eindeutigen Vorteil gegenüber der Kombination Mammographie und Ultraschall (Sung JF et al. 2016). Die MRT eignet sich für Frauen mit dichtem Brustgewebe sehr gut; hier liegen Daten zur stark erniedrigten Intervallkarzinomrate vor (Bakker MF et al. 2019).

Verkürzte Untersuchungszeiten und eine hohe Sensitivität machen die MRT zu einem möglichen Screening-Instrument. 21 Studien mit verschiedenen verkürzten MRT-Protokollen aus acht verschiedenen Ländern mit mehr als 4500 Frauen zeigen, dass verkürzte Protokolle die gleiche diagnostische Performance wie ein Standard-MRT-Protokoll liefern (Leithner D et al. 2019). Dabei verkürzt sich die Untersuchungszeit von 17 auf drei Minuten (Kuhl CK et al. 2014).

Im Vergleich zur FFDM zeigt die verkürzte MRT eine zusätzliche Krebsdetektionsrate von 11,8 pro 1000 bei Frauen mit dichtem Brustgewebe; die DBT liegt bei nur 4,8 pro 1000 (Comstock CE et al. 2020).

Ein Ultrafast-MRT-Protokoll könnte die Untersuchungszeit noch weiter verkürzen: Die Akquisition und Auswertung der kinetischen Anreicherungskurve in der arteriellen Phase kann zur Evaluierung von Läsionen genügen (Mann RM et al. 2014). Als Ergänzung zum verkürzten Protokoll erhöht die UF-MRT außerdem die Spezifität.

Neben den Studienergebnisse sprechen auch niedrigere Kosten für ein verkürztes MRT-Protokoll als Screening-Instrument. Ein Hinderungsgrund ist die bisher fehlende Integration in den klinischen Workflow.

DWI – nicht allein

Die diffusionsgewichtete Bildgebung kann die Sensitivität einer kontrastverstärkten MRT erhöhen, eignet sich jedoch nicht als alleinige Bildgebungsmethode (Shi RY et al. 2018; Baltzer P et al. 2020). Ihre Sensitivität ist wesentlich geringer (Baltzer PA et al. 2010; Pinker K et al. 2018).

Kontrastverstärkte Spektral-Mammographie und MRT im Vergleich

Die Neovaskularisation von Tumoren darstellen können die CESM und die MRT. Beide sind unabhängig von der Brustdichte. Die CESM ist derzeit häufiger verfügbar und einfacher in den klinischen Workflow zu integrieren. Nachteilig ist die Strahlenbelastung, die etwas höher als bei der FFDM liegt. Dagegen kommt die MRT ganz ohne ionisierende Strahlung aus.

Brustkrebs auf molekularer Ebene

Die molekulare Brustbildgebung (Molecular Breast Imaging, MBI) arbeitet mit dem Gammastrahler Technetium 99 als Tracer. Die räumliche Auflösung entspricht der der Mammographie (Huppe AI et al. 2018; Hruska CB et al. 2017). Angewandt wird sie derzeit als zusätzliche Bildgebungsmethode bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko und/oder dichtem Brustgewebe. Die zusätzliche Krebsdetektionsrate beim Screening liegt bei 8-16 pro 1000 Frauen im Vergleich zur Mammographie (Hruska CB et al. 2017; Narayanan D et al. 2018; Rauch GM et al. 2018). Lange Untersuchungszeiten und die mehr als doppelt so hohe Strahlenbelastung sprechen gegen die MBI als Screening-Instrument.

Auch die Positronen-Emissionstomographie (PET) wird derzeit zur Abklärung der Diagnose oder zur Behandlungsplanung genutzt. Die Ergebnisse sind überzeugend, das Verfahren ist jedoch teuer und langwierig. Patientinnen dürfen vier bis sechs Stunden vor der Untersuchung nichts essen oder trinken und müssen nach der Tracergabe 60-90 Minuten Wartezeit bis zur Untersuchung einplanen.

Neben der Bildgebung: Liquid Biopsy

Schon einige Jahre wird an der Liquid Biopsy geforscht. Das Ziel: Im Blut zirkulierende Tumorkomponenten in Form von RNA oder DNA zu vervielfältigen und nachzuweisen. Als Screening-Verfahren liefert die Methode bisher keine überzeugenden Ergebnisse. Als Überwachung der Therapieantwort hat das Verfahren jedoch hohes Potenzial (Lee JH et al. 2018). Klinische Daten fehlen noch.

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Mann RM beim RSNA 2019: Ultraschnelles MRT-Protokoll für Brustkrebs-Screening.

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TMIST / EA1151 Study: Tomosynthesis Mammographic Imaging Screening Trial. American College of Radiology. Abgerufen am 15.10.2020.

 

biho/ktg
26.10.2020

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