COVID-19 und die Rolle der Radiologie – 10 ausgewählte Fragen und Antworten

Die aktuelle Forschung und unser Wissen über COVID-19 wächst stetig. Virusinfektionen wie COVID-19 werden hauptsächlich anhand der Bewertung klinischer Symptome und viraler DNA-Tests diagnostiziert. Sowohl konventionelles Röntgen- und CT-Bildgebung werden verwendet, um das Ausmaß der Lungenmanifestationen darzustellen und entweder das Fortschreiten der Erkrankung oder das Ansprechen auf die Behandlung zu dokumentieren.

Das Auftreten einer COVID-19-Pneumonie bei Röntgenaufnahmen und CT-Scans des Brustkorbs wurde in mehreren aktuellen Veröffentlichungen diskutiert. Während es besonders für die CT Hinweise auf relevante Veränderungen gibt, sind diese jedoch nicht pathognomonisch für eine Infektion mit COVID-19: die Befunde sind typisch für eine Vielzahl von viralen Pneumonien, die z. B. auch durch die Grippe verursacht werden. Es ist noch weitere Forschung notwendig, um möglicherweise spezifische Bildgebungsmerkmale von COVID-19-Pneumonien zu identifizieren.

Brust-CTs und eine mobile Thorax-Radiographie können bei der Beurteilung und Dokumentation eines Verdachts auf eine COVID-19-Infektion mit Lungenmanifestation hilfreich sein, werden jedoch in der Regel nicht für Erstliniendiagnosezwecke empfohlen.

Yee KM. Radiology has key role to play in the midst of COVID-19. AuntMinnie, accessed 26 March 2020.
ACR 2020, ACR recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for suspected COVID-19 infection, March 26 2020.

Die Anwendung von CT-Kontrastmitteln bringt für die Primärdiagnose atypischer Pneumonien wie COVID-19 keinen zusätzlichen diagnostischen Nutzen. Sie kann jedoch im Falle einer bakteriellen Superinfektion oder von Komplikationen und wenn der Ausschluss der wichtigsten Differentialdiagnosen von Brustschmerzen in Betracht gezogen wird, wertvoll sein. Kontrastmittelgestützte Untersuchungen sind auch bei Schwerkranken oder Intensivpatienten relevant, um eine so umfassende Bewertung des Gesundheitszustands wie möglich sicherzustellen.

Gurney, Winer-Muram, Diagnostic Imaging: Chest, Textbook 1st Edition.

Zu den bekannten Merkmalen von COVID-19-Fällen in der CT gehören bilaterale, Milchglas-Trübungen (Ground Glass Opacities, GGO) und fleckige konsolidierte Infiltrate mit peripherer und/oder posteriorer Verteilung, hauptsächlich in den unteren Lungenabschnitten.

Salehi S et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. AJR 2020:1-7.

Der Kenntnisgewinn hierüber steigt stetig und wir lernen mehr über COVID-19. In frühen Stadien deuten die Daten darauf hin, dass die Mehrheit der Patienten im Vergleich zu Follow-up-Scans eine stärkere Milchglas-Trübung (GGO) aufweist. Die Intensivierung eines Pflastersteinmusters, die Zunahme der Anzahl der beteiligten Lungenabschnitte und das Auftreten von konsolidierenden Infiltraten treten im Laufe der Zeit auf. Spätere Krankheitsstadien berichten über die Entwicklung von Pleuraergüssen sowie über das Fortschreiten zu einem gemischten Muster aus GGO und konsolidierenden Infiltraten. Diese Befunde sind nicht spezifisch für COVID-19, stimmen jedoch mit dem allgemeinen Verlauf viraler Pneumonien überein.

Die CT-Befunde wurden in fünf zeitlichen Stadien unterteilt.

1. Sehr frühes Stadium: Einzel- oder mehrfach fokale GGO, fleckige konsolidierende Infiltrate, von GGO umgebene Knötchen
2. Frühstadien: Einzel- oder mehrfach fokale GGO oder GGO kombiniert mit interlobulärer Septumverdickung
3. Schnelles Fortschreiten: Große konsolidierende Infiltrate und positives Aerobronchogramm
4. Konsolidierung: Verringerung der Größe und Dichte der konsolidierenden Infiltrate
5. Auflösung: Zerstreute fleckige Konsolidierungsinfiltrate, retikuläre Trübungen, Verdickung der Bronchialwand und Verdickung des interlobulären Septums.

Pan F et al. Time course of lung changes on chest CT during recovery from 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia. Radiology 2020 February 13
Salehi S et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. AJR 2020:1-7.
Jin YH et al.; A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia. Mil Med Res 2020; 7:4

Nach heutigem Kenntnisstand scheint die CT in der Lage zu sein, pneumonische Infiltrate früh im Verlauf der COVID-19-Infektion zu identifizieren, manchmal sogar vor dem Einsetzen der klinischen Symptome. Einige Hinweise deuten darauf hin, dass die CT-Befunde am Tag 10 nach Auftreten der ersten Symptome am stärksten ausgeprägt sind.

Pan F et al. Time course of lung changes on chest CT during recovery from 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia. Radiology 2020 February 13

In einer kürzlich veröffentlichten Expertenpanel-Publikation beschrieb eine Gruppe von Radiologen die Richtlinien, die sie in enger Zusammenarbeit mit führenden Experten für Infektionskontrolle in ihren erstklassigen Gesundheitssystemen entwickelt haben. Wichtige Überlegungen waren: Koordination mit den Infektionskontrollabteilungen, frühzeitige Identifizierung von COVID-19-Patienten durch Screening zum Zeitpunkt der Terminvereinbarung, beim Betreten der Einrichtung und am Empfangstresen, schnelle Isolierung bei Verdacht auf COVID-19 sowie angemessene Schulung des Personals und Verwendung persönlicher Schutzausrüstung (PSA). Arbeitsanweisungen (Standard Operating Procedures, SOPs) für die Durchführung von Untersuchungen und die Dekontamination von Scannerräumen, insbesondere von Geräten, sind ebenfalls erforderlich.

Als spezifisches Beispiel einer SOP veröffentlichten Nakajima et al. ihr Infektionskontrollprotokoll: zwei MTRAs werden für die CT-Untersuchung von Patienten zur Beurteilung der COVID-19-Pneumonie empfohlen. Ein MTRA trägt eine PSA und bereitet den Patienten vor, während der andere MTRA die CT-Konsole bedient. Die PSA umfasst einen Augenschutz (Schutzbrille), eine Atemschutzmaske mit Filtergesicht (N95), eine chirurgische Kappe, Handschuhe, einen flüssigkeitsbeständigen Kittel und Überschuhe. Grundsätzlich werden CT-Untersuchungen bei Patienten, bei denen der Verdacht auf COVID-19 besteht oder die mit COVID-19 bestätigt wurden, als letztes im täglichen CT-Zeitplan vorgenommen. Die CT-Untersuchung wird wie folgt durchgeführt:

1. MTRA 1 mit PSA ist in Bereitschaft.
2. Der Patient und der behandelnde Arzt kommen im CT-Scannerraum an.
3. MTRA 1 und Arzt bereiten den Patienten auf dem Tisch vor;
4. MTRA 1 und Arzt entfernen und entsorgen ihre kontaminierten PSA im Scannerraum und befolgen die Händehygiene
5. MTRA 1 und Arzt verlassen den CT-Scannerraum.
6. MTRA 2 führt einen Brust-CT-Scan ohne Kontrastmittel durch, während MTRA 1 und Arzt außerhalb des CT-Scannerraums eine neue PSA anlegen
7. Nach dem CT-Scan helfen/heben MTRA 1 und Arzt den Patienten vom Tisch.
8. Der Patient und der Arzt verlassen den CT-Scannerraum.
9. Der CT-Scanner und die Konsolenräume werden desinfiziert. Nach dem Verlassen des Scannerraums werden die hochfrequentierten Kontaktflächen (d. h. Bedienkonsolen, Schalter, Griffe und Türgriffe) mit einem mit Desinfektionsmitteln auf Alkoholbasis getränkten Tuch abgewischt. Der Scannerraum ist 1 Stunde lang dicht geschlossen, um den Raum gründlich zu lüften und die Raumluft auszutauschen.

Darüber hinaus führt das American College of Radiology auf seiner Seite COVID-19 Radiology Resources eine aktualisierte Liste mit Referenzen und Empfehlungen. In Übereinstimmung mit der von Nakajima et al. beschriebenen SOP empfehlen sie, zusätzlich zur Umgebungsreinigung und Dekontamination von Räumen, in denen ein Patienten mit Verdacht auf oder bekannter COVID-19-Infektion sich aufgehalten hat, durch eine gründliche Reinigung der Oberflächen von jemanden, der geeignete Schutzausrüstung trägt, den Luftzug in festen Röntgen- oder CT-Scannerräumen zu berücksichtigen, bevor der nächste Patient gescannt wird. Die Belüftung ist ein wichtiger Gesichtspunkt für die Kontrolle der Luftübertragung in Gesundheitseinrichtungen. Abhängig von der jeweiligen Belüftung sind die Räume nach der Bildgebung infizierter Patienten etwa 1 Stunde lang nicht verfügbar; Luftzirkulationsräume können getestet werden.

Mossa-Basha et al. "Radiology Department Preparedness for COVID-19: Radiology Scientific Expert Panel." Radiology (2020): 200988.
Nakajima et al. COVID-19 pneumonia: infection control protocol inside computed tomography suites. Japanese Journal of Radiology (2020): 1-3.
https://www.acr.org/Clinical-Resources/COVID-19-Radiology-Resources

Die Hygienerichtlinien, die für CT-Scanner oder andere zugehörige medizinische Geräte in den Scannerräumen gelten, gelten auch für Injektionssysteme. 
Für gesonderte Hinweise beachten Sie bitte hier unsere Empfehlungen zur Hygiene.

Im Allgemeinen sind sie nicht bedenklicher oder kritischer. Kreuzkontaminationstests haben ergeben, dass durch Blut übertragene Krankheitserreger die Komponenten für mehrere Patienten nicht erreichen, und das Design der Kits verringert das Risiko einer Kontamination des Flüssigkeitsflusses durch Berührung.

Wenn jedoch aufgrund eines vermuteten oder bestätigten COVID-19-Patienten eine vollständige Desinfektion und Dekontamination der Bildgebungssuite erforderlich ist, müssen alle Einwegartikel (auch die „Multipatienten-Sets“) im Rahmen des Desinfektionsprozesses entsorgt werden. Das Problem bei COVID-19 ist die Kontamination der Oberfläche/Luft im Gegensatz zur Kontamination des Flüssigkeitsflusses und Einwegkomponenten würden durch Desinfektionsmittel beschädigt und könnten nicht effektiv desinfiziert werden.

Bayer gibt Reinigungs- und Desinfektionsanweisungen für seine Medizinprodukte in Bezug auf COVID-19. Im Allgemeinen empfiehlt Bayer, die Anweisungen zu befolgen, die kürzlich im Journal des American College of Radiology, JACR, veröffentlicht wurden. Die Autoren empfehlen, Geräte entweder mit Wasser und Seife zu waschen oder mit einem Desinfektionsmittel mit niedrigem oder mittlerem Gehalt wie einer keimtötenden Iodophor-Reinigungslösung, Ethylalkohol oder Isopropylalkohol zu dekontaminieren. Bitte beachten Sie die produktspezifischen Handbücher, da die Verwendung einiger Desinfektionsmittel Teile des Injektionssystems beschädigen kann und nicht verwendet werden sollten. Einwegartikel können nicht gereinigt oder desinfiziert werden und müssen daher entsorgt werden, wenn eine Desinfektion erforderlich ist.

Kooraki, Soheil, et al. "Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of radiology should know." Journal of the American College of Radiology (2020).