RSNA 2023 – Kontrastverstärkte kardiale MRT: Schneller als das Stress-Echo

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RSNA 2023 – Kontrastverstärkte kardiale MRT: Schneller als das Stress-Echo

Eine klinisch verwertbare kardiale MRT lässt sich innerhalb von 30 Minuten durchführen. Die schnellsten Scans dauern nur 14 Minuten.

• Präsentationstag:

  02.12.2023 0 Kommentare
• Autor:

  kf/ktg
• Sprecher:

  Ming-Yen Ng, Universität Hongkong
• Quelle:

  RSNA 2023

Die klinische Fragstellung sollte die Bildgebung bestimmen, so Ming-Yen Ng, Universität Hongkong. Dann sollte die Bildgebung mit einem möglichst straffen Protokoll erfolgen. Wie sich dies für die kardiale MRT (cMR) erreichen lässt, stellte Ng anhand seiner Institution vor.

Die Wahl des richtigen Protokolls

Ng benannte drei klinische Hauptkategorien, die die Wahl der MRT-Parameter beeinflussen:

1. Obstruktive koronare Herzkrankheit – sie kommt am häufigsten vor.
   Hier sollte die kardiale MRT mit Vasodilatator durchgeführt werden. Die Ruheperfusion ist nicht nötig.
2. Erkrankungen der koronaren Mikrovaskularisation – deren Zahl nimmt zu.
   Hier sollte die quantitative kardiale Stress-MRT durchgeführt werden. Die Ruheperfusion kann durchgeführt werden.
3. Koronaranomalien – die kardiale Stress-MRT mit Dobutamin ist die Methode der Wahl. Dobutamin eignet sich, da das Medikament die physiologische Belastung am besten nachahmt.

Kardiale MRT effektiver durchführen

Wer die kardiale MRT optimieren will, sollte auf „starke Empfehlung“ Ngs folgende aktuelle Veröffentlichungen lesen:

1. Aktualisierung der 2013er Praxisleitlinie der Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) Board of Trustees Task Force on Standardized Protocols (Kramer 2020)
2. Weißbuch der Society of Cardiovascular Imaging zur schnellen cMR (Raman 2022).

Der Aufbau des kardialen MRT-Teams sollte zu den Top-Prioritäten gehören. Ng nannte hier vor allem die Ausbildung der Medizinischen Technolog:innen für Radiologie (MTR). Sie seien der Schlüssel zu schnellen Scans: "Ihre smarten Tricks machen die Untersuchung schneller", so Ng. Radiolog:innen sollten zudem unbedingt das Pflegepersonal in allem unterstützen, was die Patient:innenvorbereitung betrifft. Seine Einrichtung greift auf Checklisten zurück, um diesen Prozess zu beschleunigen.

Er empfahl in der Vorbereitung Pulse-Gating zu nutzen. Hochfrequenzimpulse können die Perfusionssequenz beeinträchtigen – zum Teil lassen sich Störimpulse im Vorfeld durch die MTR erkennen, die dann bereits vor dem Scan darauf reagieren können.

Auch die Reihenfolge des Scan-Positionen thematisierte Ng. Normalerweise erfolgt die Belastungsperfusion in der Reihenfolge 1. basal, 2. mid-ventrikulär, 3. apikal.
Bei chinesischen Patient:innen ist allerdings der Apex in der Regel dünn, daher ist es sinnvoll, bei ihnen die Reihenfolge der Scanpositionen zu wechseln. Für den Apex in die Systole zu wechseln führt nicht nur zu einer einfacheren Quantifizierung, sondern vereinfacht auch die qualitative Analyse.

Stressinduzierendes Medikament beeinflusst Kosten und Untersuchungszeit

• Regadenoson spart Zeit, denn es ruft die Stressreaktion am schnellsten hervor. Daher sollten Radiolog:innen bei Asthma- und Herzinsuffizienz-Patient:innen aber auch vorsichtig sein. Regadenoson erfordert nur einen venösen Zugang und nur eine Injektion – ist allerdings unter den genannten Medikamenten das teuerste.
• Adenosin wird am häufigsten genutzt, denn der Kaufpreis ist unter den genannten Substanzen am niedrigsten. Allerdings birgt Adenosin versteckte Kosten: Reicht die Stressreaktion nicht aus, muss die Infusionsrate alle 2 Minuten für weitere 3 Minuten um 50 % erhöht werden. Dadurch verlängert sich die Scandauer. Dies wiederum bedeutet mehr Scannerzeit, höhere Personalkosten und höhere Kosten für Verbrauchsmaterial wie Schläuche.
• In Hongkong wird häufig Adenosintriphosphat (ATP) verwendet, denn es ist kostengünstig und einfach zu bekommen. Allerdings braucht ATP bis zum Wirkungseintritt länger als Adenosin. Zudem ist häufig eine Erhöhung der Dosis nötig, um die adäquate Belastung zu erreichen.
• Dobutamin ahmt die physiologische Belastung am besten nach und kann auch bei Patient:innen mit Asthma und einem AV-Block 2. Grades eingesetzt werden. Allerdings dauert die Untersuchung länger. Außerdem hat Dobutamin eine Halbwertszeit von zwei Minuten. Deshalb sollte die Dopamin-Belastung an das Ende des Scans gesetzt werden. Hierdurch lässt sich Zeit sparen: Die Patient:innen können sich dann außerhalb des Untersuchungsraums erholen (statt noch im Scanner zu bleiben).

Scan-Protokoll

Derzeit dauert der schnellste cMR-Stress-Scan nur noch 14 Minuten (Artico 2023). Dies erreichten Artico et al. vor allem dadurch, dass sie im Vergleich zu den gängigen Protokollen auf die Black Blood Sequenzen und die Ruheperfusion verzichten.

Torlasco et al. (2022) behielten die T1-Sequenz und das extrazelluläre Volumen für alle Scans bei und konnten ihre schnellen kardialen Stress-MRT trotzdem auf 33 Minuten beschleunigen.
Die SCMR-Leitlinien (Raman 2022) verzichten komplett auf die Ruheperfusion.

Normalerweise bedeutet schnelle Herzfrequenz auch schnellere Bildaufnahme. Bei der kardialen MRT benötigt der Scanner allerdings manchmal zwei RR-Phasen, um die Schichten zu erfassen, die sonst in einer Phase aufgenommen worden wären. Das heißt, die Zeit, um eine gleiche Menge an Daten zu erfassen, wird länger. "Die MTR können teilweise die Anzahl der Phasen reduzieren und so Zeit sparen", unterstrich Ng.

Auswertung und Nachbearbeitung

Um Befunde einzuordnen, die sich qualitativ nicht unterscheiden lassen – etwa Dark-Rim-Artefakte in der Ruheperfusion, die Perfusionsdefekte vortäuschen können – hilft die quantitative Perfusion. "Sie wird unsere Art, die kardiale Stress-MRT durchzuführen, massiv verändern", so Ng. Sie ist überdies extrem schnell: Die In-line-Analyse dauert weniger als eine Sekunde.

Referenzen

Artico J et al. 6 CMR service improvement via deployed service-level rapid CMR protocols with integrated AI. Heart 2023;109:A5-A6.

Kramer CM et al. Standardized cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) protocols: 2020 update. J Cardiovasc Magn Reson 2020;22(1):17

Raman SV et al. 30-minute CMR for common clinical indications: a Society for Cardiovascular Magnetic Resonance white paper. J Cardiovasc Magn Reson 2022;24(1):13

Torlasco C et al. Effective Study: Development and Application of a Question‐Driven, Time‐Effective Cardiac Magnetic Resonance Scanning Protocol. J Am Heart Assoc. 2022;11:e022605