ECR 2022 – Brustkrebs-Screening bei mittlerem Risiko: Mamma-MRT oder kontrastverstärkte Mammographie?
In einer kontroversen Podiumsdiskussion beim ECR beleuchten zwei niederländische Experten das Für und Wider der kontrastverstärkten Mammographie und der kontrastverstärkten Mamma-MRT.
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Präsentationstag:13.07.2022 0 Kommentare
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Autor:mh/ktg
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Sprecher:Ritse M. Mann, Nijmegen, und Marc B.I. Lobbes, Maastricht, Niederlande
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Quelle:ECR 2022
PRO kontrastverstärkte Mammographie Take Home Messages von Marc B.I. Lobbes, Maastricht, Niederlande Das Screening von Frauen mit mittlerem Risiko, einen Brustkrebs zu entwickeln, sollte mittels kontrastverstärkter Mammographie (CEM) erfolgen, denn:
PRO kontrastverstärkte MRT Take Home Messages von Ritse M. Mann, Nijmegen, Niederlande Das Screening von Frauen mit mittlerem Risiko, einen Brustkrebs zu entwickeln, sollte mittels kontrastverstärkter Mamma-MRT erfolgen, denn:
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Warum sollte man noch eine Mammographie durchführen, wenn die MRT verfügbar ist?
Marc Lobbe:
Wäre die MRT für das Brustkrebs-Screening von Frauen mit mittlerem Risiko großflächig verfügbar, dann bestünde der größte Nutzen tatsächlich darin, dass wir auf die Mammographie verzichten könnten. Meine Hauptsorge wäre dann aber, dass wir die kleinen Kalzifikations-Cluster verpassen könnten. Die sind nämlich mit der kontrastverstärkten Mammographie besser erkennbar. Wir müssten also eine Diskussion zum Thema Überdiagnostik führen.
Für einzelne Subgruppen sähe ich schon gerne ein nationales MRT-Screening ohne Mammographie. Das wäre ein echter Schritt nach vorne – nicht nur in Sachen Strahlenbelastung, sondern auch hinsichtlich des Komforts für die zu untersuchenden Frauen. Aber in allen größeren Studien, wie zum Beispiel DENSE, dient die MRT lediglich als Ergänzung der Mammographie.
Ritse Mann:
Marc hat Recht – wenn es etwas gibt, das wir mit der MRT übersehen, dann sind es Kalzifikationen. Aber niemand hat ein Interesse daran, Kalzifikationen nur um ihrer selbst willen zu detektieren. In einem solchen Szenario ginge es primär um Überdiagnostik. Tatsächlich kann es gelegentlich dazu kommen, dass ein Karzinom auch mittels MRT übersehen wird. Wichtig: Der MRT-Screening-Arm würde mit einem verkürzten MRT-Protokoll arbeiten, nicht mit dem von Marc vorgeschlagenen kombinierten Ansatz.
Vorausgesetzt, wir würden zu einem verkürzten MRT-Screening-Protokoll kommen: In wie vielen Fällen würden wir dann noch das vollständige Protokoll benötigen?
Ritse Mann:
Kaum noch. Wonach wir suchen, das sind die sehr kleinen Läsionen. Wir würden ganz einfach keine großen mehr erwarten. Denn wenn wir das Screening gut machen, dann wird keine Läsion überhaupt noch ein Niveau erreichen, an dem die Patientin eine Chemotherapie benötigt.
Sollten DCIS behandelt oder nur noch beobachtet werden?
Ritse Mann:
Es gibt keine ideale Modalität, die alle Karzinome entdeckt. Die indolenten Karzinome sind gerade diejenigen, die mit der MRT am häufigsten verpasst werden. Die würde man dann mit ziemlicher Sicherheit in einer späteren Screeningrunde finden. In unserer eigenen Studie waren 11 der 15 Karzinome, die nur mittels Mammographie entdeckt wurden, DCIS. Keines davon war groß. Ich würde kein Geld für zusätzliche Untersuchungen ausgeben, um solche Läsionen zu finden. Auch um den Patientinnen die Belastungen, den Schmerz und alle negativen Folgen eines solchen Screenings zu ersparen.
Marc Lobbes:
Persönlich würde ich sagen, wenn ich ein Karzinom oder Präkarzinom in meinem Körper hätte, würde ich gerne darüber Bescheid wissen. Auch ob eine Behandlung nötig ist oder nicht. Wir würden gerne jedes einzelne DCIS kennen, welche davon behandlungsbedürftig sind und welche wir ignorieren können. Solange wir das nicht können, behandeln wir sie alle. Wir könnten die kontrastverstärkte Mammographie für die Überwachung von Kalzifikationen nutzen. Man würde sehen, wenn sie wachsen oder anfangen, Kontrastmittel anzureichern. Aber das ist rein hypothetisch.
Sollten wir uns im Zusammenhang mit einem MRT-Brustkrebs-Screening um die Gadolinium-Deposition im Gehirn sorgen machen?
Marc Lobbes:
Die Menschen lesen etwas über Risiken und einige sind besorgt wegen Strahlenbelastung oder Gadolinium-Akkumulation. Daher wäre es angemessen, ihnen grundsätzlich zwei Screening-Modalitäten anzubieten. Wir sind ja nicht in einem Wettbewerb, in dem wir uns für nur eine von beiden Methoden entscheiden müssten. Vielleicht gibt es ja Raum für beide.
Ritse Mann:
Das stimmt. An Standorten, wo keine MRT verfügbar ist, ließe sich die kontrastverstärkte Mammographie relativ leicht einrichten. Aber auch das ist noch lange nicht überall der Fall.
Welche Rolle spielt der Ultraschall im Brustkrebs-Screening?
Marc Lobbes:
Gegenwärtig kann der Ultraschall zur Mammographie ergänzend hinzukommen. Aber er performt nicht so gut wie die kontrastverstärkten Modalitäten. Wenn es um die Brustdichte-Gruppen C und D geht, kann der Ultraschall die Sensitivität geringfügig erhöhen, aber es kommt dann leider auch zu einer Menge falsch-positiver Befunde.
Ritse Mann:
Ich stimme Marc zu. Auf lange Sicht könnte der Ultraschall das Potenzial bekommen, sowohl die kontrastverstärkte Mammographie als auch die MRT als funktionelle Bildgebungsmodalität zu ersetzen. Dazu müsste sie aber Perfusion, Elastizität, lokale Gewebefestigkeit und Morphologie darstellen können. Und zwar ohne Kontrastmittel, ohne Kompression und mit sehr hoher Auflösung. Aber da sind wir noch lange nicht. Dazu braucht es mindestens noch 10 bis 20 Jahre Forschung.
Wie steht es um die Verfügbarkeit von Biopsien bei der kontrastverstärkten Mammographie?
Marc Lobbes:
Aktuell bieten zwei Hersteller kontrastverstärkte Biopsie-Systeme an. Sie sind noch mit der Zertifizierung beschäftigt. Man kann sich diesen Ansatz als eine Art stereotaktischer Biopsie vorstellen, aber eben mit Kontrast. Das ist sehr leicht durchzuführen, in 15 bis 20 Minuten. Für die MRT-geführte Biopsie braucht es etwa 30 Minuten. Derzeit setzen viele Kliniken dafür sogar noch 45 bis 60 Minuten kostbarer Scannerzeit an. In ein bis zwei Jahren dürfte die kontrastverstärkte Mammographie-Biopsie zunächst in Spezialkliniken einsatzbereit sein. Sie ist ein attraktives Verfahren, aber wir müssen auch vorsichtig sein und uns vor zu vielen Biopsien hüten.