Pulmonale Hypertonie
Sie ist bei Radiologen relativ unbeliebt, die pulmonale Hypertonie – ihre Ursachen sind vielfältig und für die Diagnosestellung sind neben der Bildgebung zahlreiche weitere Faktoren von Bedeutung.
-
Präsentationstag:19.01.2018 1 Kommentare
-
Autor:mh/ktg
-
Sprecher:Thomas Henzler, Diagnostik München
-
Quelle:10. Internationales CT Symposium
Die pulmonale Hypertonie (PH) ist gekennzeichnet durch eine Druckerhöhung auf über 25 mmHg in Ruhe im kleinen Kreislauf. Symptomatisch wird die PH meist erst ab einem Druck von 30 mmHg und darüber. Ihre Prävalenz in Deutschland liegt bei etwa einem Prozent, bei 65-Jährigen jedoch bei rund zehn Prozent.
Die Ursachen der PH sind vielfältig. Häufig entsteht sie auf dem Boden einer Linksherzerkrankung und chronischen Lungenerkrankungen wie COPD oder interstitieller Lungenerkrankung. „Achten Sie auch auf die Laborwerte“, empfahl Henzler von der ‚Diagnostik München’, denn bei normalem NT-pro-BNP (Herzinsuffizienzmarker) in Kombination mit einem normalen EKG sei eine PH mit hoher Wahrscheinlichkeit auszuschließen.
Klassifizierung
Henzler beklagte die etwas unübersichtliche Landschaft unterschiedlicher Klassifizierungen der PH, empfahl den Radiologen aber die Kenntnis der Gruppeneinteilung der PH, damit sie sich an der Diagnosestellung beteiligen könnten. „Ich betone das Wort ‚beteiligen’, weil die Diagnose hier wirklich nur interdisziplinär gestellt werden kann“, so Henzler.
Ursache vor oder hinter den Kapillaren?
Zu ermitteln gilt es, ob die Ursache der PH vor der Lunge oder postkapillär liegt. Mittels Katheter erfolgen Druckmessungen, um zu beurteilen,
- ob der mittlere pulmonalarterielle Druck (mPAP) pathologisch erhöht ist, und
- ob der pulmonalkapilläre Verschlussdruck (PCWP, pulmonary capillary wedge pressure) erhöht ist. Ist dies nicht der Fall (PCWP unter 15 mmHG), ist die Ursache zwischen Herz und Lunge zu suchen.
Indikatoren für eine präkapilläre PH sind ein mPAP ≥ 25 mmHg und ein PCWP ≤ 15 mmHg. Klinisch können damit korrelieren die pulmonalarterielle Hypertension, die PH aufgrund einer Lungenerkrankung, eine chronisch thrombembolische pulmonale Hypertension (CTEPH) oder eine PH anderer Genese.
Die postkapilläre PH zeigt sich durch einen mPAP ≥ 25 mmHg und einen PCWP > 15 mmHg.
Diagnostik bei Verdacht auf PH
Für den Fall, dass ein symptomatischer Patient zur Bildgebung überwiesen wird, riet Henzler auch an die PH zu denken. Unter Umständen sei es der Radiologe, der als erster an eine PH denkt.
Röntgen Thorax sei die initial einzusetzende Methode. Beurteilt werden Herzgröße und eventuelle Vergrößerungen der proximalen Pulmonalarterie. Das Röntgen dient auch dem Ausschluss parenchymaler Grunderkrankungen.
Die Echokardiographie sei sinnvoll, um nach ursächlichen Herz- oder Lungenerkrankungen zu suchen, die die häufigsten Ursachen einer PH seien. Bei vorbestehender Herz- oder Lungenerkrankung ohne relevante Rechtsherzbelastung sei meist keine weitere Diagnostik erforderlich.
In den anderen Fällen sei die Ventilations/Perfusions- (V/Q) Szintigraphie der nächste Schritt zum Ausschluss einer CTEPH.
Die MRT kann zum Einsatz kommen, um RV-Funktion und Lungenkreislauf zu beurteilen sowie für Follow-Ups.
Rechtsherzfunktion entscheidend
„Die Rechtsherzfunktion ist entscheidend für das Überleben“, so Henzler. Während sich der rechte Ventrikel (RV) bei asymptomatischen kompensierten Patienten dünnwandig zeigt, ist der RV bei dekompensierten Patienten hypertrophiert bei normalem oder leicht reduzierten kardialen Output. Im fortgeschrittenen dekompensierten Stadium ist der RV hypertrophiert und dilatiert mit Vorwölbung in den linken Ventrikel bei stark reduziertem kardialen Output.
Checkliste pulmonale Hypertonie
Henzler gab den Zuhörern eine Checkliste für die CT-basierte PH-Diagnostik mit den generellen Zeichen der PH auf den Weg:
- Größenverhältnis rechter / linker Ventrikel
- Durchmesser Truncus pulmonalis und Aorta ascendens
- Kalibersprünge zwischen den zentralen und distalen Pulmonalarterien
- Dilatierte Bronchialarterien
- Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Bronchien
