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Karotis-Plaques beurteilen: Empfehlungen der ESCR (mit CT-Protokoll)

Karotis-Plaques beurteilen: Empfehlungen der ESCR (mit CT-Protokoll)

Eine zeitgemäße Bildgebung von Karotis-Plaques beschränkt sich nicht auf die Quantifizierung der Stenose. CT und MRT liefern auch Informationen über die Plaque-Eigenschaften. Bezieht man diese mit ein, verbessert dies die Risiko-Einschätzung für kardiovaskuläre Ereignisse.

  • Datum:
    27.10.2022 0 Kommentare
  • Journal:
    European Radiology 2022; published online Oct 04
  • Titel:
    State-of-the-art CT and MR imaging and assessment of atherosclerotic carotid artery disease: standardization of scanning protocols and measurements – a consensus document by the European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR)
  • Autor:
    Saba L et al.
    Zur Originalstudie
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Die European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR) hat Konsensus-Empfehlungen für die CT- und die MRT-Bildgebung von atherosklerotischen Plaques der Karotiden veröffentlicht. Im Folgenden sind die vier zentralen Statements wiedergegeben; zusätzlich wird auf die empfohlenen Kontrastmittel-Protokolle eingegangen.

Das Original-Paper ist im Volltext bei European Radiology kostenfrei zugänglich.

ESCR Consensus Statement I – Welches Verfahren für wen?

Bei asymptomatischen PatientInnen sollte die CT oder MRT stets als Second-Line Bildgebung eingesetzt werden, wenn der initiale Ultraschall

  • eine schwere Stenose zeigt
  • Gefäßplaques zeigt, die mit einem erhöhten Schlaganfall-Risiko einhergehen können
  • nicht eindeutig ist

Bei symptomatischen PatientInnen sollte die CT oder MRT bereits als First-Line Bildgebung erwogen werden.

ESCR Consensus Statement II – Quantifizieren des Stenosegrads

Traditionell werden Karotisstenosen quantifiziert und befundet, indem man die prozentuale Stenosierung an der engsten Stelle des Lumens innerhalb der Stenose angibt in Relation zu einem zu wählenden Referenzdurchmesser.

Die Grafik zeigt eine schematische Arterie mit Plaques. Rote Gefäßdurchmesser veranschaulichen den Ansatz von NASCET, blaue Durchmesser den Ansatz von ECST.Der Stenosegrad ist in den aktuellen Leitlinien der einzige validierte Parameter für die Therapieentscheidung. Der Schwellenwert liegt bei einer 70% Stenosierung.

Die ESCR empfiehlt die NASCET-Methode (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial; siehe Abbott AL et al. 2015), um die Karotisstenose zu quantifizieren. Die Wahl der Methode sollte auch im radiologischen Befund explizit erwähnt werden.

Um das Potenzial der modernen CT- und MRT-Bildgebung und aktueller Bildverarbeitungssoftware auszuschöpfen, können zusätzlich weitere Ansätze genutzt werden (zum Beispiel Quantifizieren der Stenose auf Grundlage der Querschnittsfläche statt des Durchmessers). Zielsetzung ist es, alle verfügbaren morphologischen Informationen für eine bessere Risiko-Stratifizierung der einzelnen PatientInnen zu nutzen. Allerdings existieren noch keine von Guidelines unterstützten Schwellenwerte für andere Verfahren. Sie müssen somit mit Vorsicht und von Fall zu Fall interpretiert werden. Dabei sind alle klinischen und bildgebungsbasierten Informationen zu berücksichtigen.

ESCR Consensus Statement III – Komponenten von Karotis-Plaques

Bildgebungsbasierte Biomarker lassen sich mit CT- wie auch mit MR-Bildgebung gewinnen. Sie liefern detailreiche Informationen zur Plaque-Vulnerabilität und zur Vorhersage weiterer zerebrovaskulärer Ereignisse. Frühere Guidelines haben diese neuen Biomarker formell noch nicht aufgenommen. Die aktuelle Entwicklung geht jedoch hin zu einem multifaktoriellen Ansatz zur Risiko-Stratifizierung von Karotis-Plaques. Dieser geht über die reine Stenose-Quantifizierung hinaus und schließt alle validierten neuen Biomarker ein.

ESCR Consensus Statement IV – Akquisition der Bilddaten

Für die Bildgebung der Karotis sind MRT und CT gleichermaßen geeignet. Beide haben ihre Vorzüge und Schwächen. Im klinischen Alltag wird die Wahl der Bildgebungsmodalität abhängen von

  • Expertise und Präferenzen vor Ort
  • der angeforderten Information
  • der Prätest-Wahrscheinlichkeit für eine signifikante Erkrankung
  • Möglichen Kontraindikationen für eine spezifische Modalität
  • der Verfügbarkeit der Scanner

Generell liefert die CT innerhalb einer kurzen Untersuchung eine Menge an Informationen über die Stenose des Gefäßlumens und die zugrundeliegende Plaque. Sie ist schnell verfügbar verlangt keine fortgeschrittenen technischen Fähigkeiten. Daher kann die CT empfohlen werden als initiale Modalität bei symptomatischen PatientInnen, bei denen es eine Erkrankung der Karotiden abzuklären gilt.

CT-Protokoll – Empfehlungen

Kontrastmittel-Konzentration ≥ 300 Milligramm Iod pro Milliliter. Kontrastmittel-Volumen: 30 bis 50 Milliliter, je nach Körpergewicht. Iodeinbringungsrate: 1400 bis 2000 Milligramm pro Sekunde. Injektionsrate ≥ 4 Milliliter pro Sekunde.

Vorbereitung der PatientInnen

Kontraindikationen für eine CT prüfen

Scan-Bereich

Aortenbogen bis Circulus arteriosus Willisii

Scan-Richtung

von kaudal nach kranial

Scan-Beginn

Bolus-Tracking im Aortenbogen

Kollimation

0,6 × 64 (oder besser)

Pitch

je nach Scannertyp, üblicherweise < 1

kV

120

(100 kV wird nicht empfohlen, da die kV die Werte der Plaque-Abschwächung beeinflusst)

FOV

200 mm, zentriert auf die Zervikalarterien

Filter

Mittel bis scharf

Schichtdicke

≤ 1 mm für sekundären Rohdatensatz

3 mm für Befundungsdatensatz

(der sekundäre Rohdatensatz wird für erneute Befundung im Detail und das Post-Processing gebraucht)

Kontrastmittel-Konzentration

≥ 300 mg/ml Iod, vorgewärmt auf 37° C

Kontrastmittel-Volumen

30-50 ml, je nach Körpergewicht

Iodeinbringungsrate (IDR)

1400–2000 mg/s

Injektionsrate / Kochsalzbolus

≥ 4 ml/s; 50 ml Kochsalzbolus

Referenz

Abbott AL et al. Systematic review of guidelines for the management of asymptomatic and symptomatic carotid stenosis.
Stroke 2015;46:3288-3301.

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mh/ktg
27.10.2022

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